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Jeu 07 Juin 2012 17:54

 Re: Re:
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Commandant des Nuages
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Inscription: Mar 09 Déc 2008 00:10
Localisation: COCKPIT
Alfa Mike a écrit:
À Orly souvent l 'atc demande gentiment aux pilotes de maintenir 180 kias jusqu à 4 nm , dans ce cas t es content d avoir ton train encore niché dans son logement

À 4 nm tu sors le train d atterrissage et tu en profites pour freiner ton avion ....


Plutôt 160 Kts jusqu'à 4 Nautiques,soit à peu près à 1200 pieds/sol,sinon ça serait trop tard pour la stabilisation à 1000 pieds,car le plancher des 1000 pieds est une limite et non un objectif,on doit viser 1500 pieds pour être stable à 1000 pieds/sol check-list terminée.

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T'es sûr de ce que tu avances? Va vérifier dans tes docs, les miennes sont depuis longtemps en cave!


BaÅŸa Dön Haut
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Mer 20 Juin 2012 21:36

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Commandant des Nuages
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
Au printemps 2011 , un A 380 effectue un vol Singapour Melbourne en Australie .

Lors de controles réguliers du suivi de la consommation carburant, l' équipage constate une surconsommation horaire de 600 Kg / h . Ceci pour les 4 moteurs . Ils envisagent en premier lieu une fuite carburant , mais une analyse plus poussée leur fait constater un débit carburant supérieur à la normale sur les 4 moteurs.

Au bout de 6 heures de vol la surconsommation atteint 3.800 kg ,et des travaux étant en cours à Melbourne avec des délais probables à l' arrivée, un dégagement vers Adelaïde est entrepris.

Une inspection des moteurs, du circuit carburant ne révèle rien , et l' avion est réengagé sur un autre vol .

L' analyse des enregistrements de vol faite par le constructeur indique le manette de commandes des spoilers n'a pas été complètement rétractée et positionnée à 3°6 , pendant plus de 4heures de vol , commandant ainsi un léger braquage des spoilers.

Il existe bien une alarme mais elle est tarée à 5° , ne présentant donc aucune alerte à l' équipage .

Depuis cet incident, le seuil d' alarme a été abaissé à 2°6.


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Jeu 21 Juin 2012 07:48

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Gonfleur d'Hélice
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Inscription: Mar 13 Jan 2009 20:00
Localisation: on the playground...
baade152 a écrit:
L' analyse des enregistrements de vol faite par le constructeur indique le manette de commandes des spoilers n'a pas été complètement rétractée et positionnée à 3°6 , pendant plus de 4heures de vol , commandant ainsi un léger braquage des spoilers.

Il existe bien une alarme mais elle est tarée à 5° , ne présentant donc aucune alerte à l' équipage .

Depuis cet incident, le seuil d' alarme a été abaissé à 2°6.

Les gros Nazes de chez Airbus ont encore frappé!!!
Pourquoi ont ils taré cette alarme a 2°6....Pour pas perdre la face..???
Fouillez bien et vous verrez que j'ai raison...
Y a des coup de pieds au cul qui se perdent dans cette boutique..... :twisted:
Bon,soit dit en passant,on faire un couscous sur la formation des pilotes (sic!) en leurs rappelant que les perfs max de leurs tagazou,c'est quand toute la ferraille est rentrée.... :roll:

_________________
Le sang froid n'est pas une qualité,c'est un devoir.
Un jour les Français seront les Maitres du Monde....mais pas demain,y a grève..!


BaÅŸa Dön Haut
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Jeu 21 Juin 2012 15:02

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
automanet a écrit:
.
baade152 a écrit:
L' analyse des enregistrements de vol faite par le constructeur indique le manette de commandes des spoilers n'a pas été complètement rétractée et positionnée à 3°6 , pendant plus de 4heures de vol , commandant ainsi un léger braquage des spoilers.

Il existe bien une alarme mais elle est tarée à 5° , ne présentant donc aucune alerte à l' équipage .

Depuis cet incident, le seuil d' alarme a été abaissé à 2°6.

Les gros Nazes de chez Airbus ont encore frappé!!!
Pourquoi ont ils taré cette alarme a 2°6....Pour pas perdre la face..???
Fouillez bien et vous verrez que j'ai raison...
Y a des coup de pieds au cul qui se perdent dans cette boutique..... :twisted:
Bon,soit dit en passant,on faire un couscous sur la formation des pilotes (sic!) en leurs rappelant que les perfs max de leurs tagazou,c'est quand toute la ferraille est rentrée.... :roll:



Regarde d'un peu plus près qq vidéos sur le fonctionnement en vol des ailerons en plusieurs éléments ainsi que le mouvement des spoilers volets rentrés sur A380....

Ça remettra les idées en place


BaÅŸa Dön Haut
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Jeu 21 Juin 2012 15:15

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Gonfleur d'Hélice
Gonfleur d'Hélice
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Inscription: Mar 13 Jan 2009 20:00
Localisation: on the playground...
baade152 a écrit:
Ça remettra les idées en place

Ah oui...
Citation:
L' analyse des enregistrements de vol faite par le constructeur indique le manette de commandes des spoilers n'a pas été complètement rétractée et positionnée à 3°6 , pendant plus de 4heures de vol , commandant ainsi un léger braquage des spoilers.

Donc ça c'est normal,peut être...???
Sur quel avion tu a les performances max avec de la ferraille dehors.??
Citation:
Regarde d'un peu plus près qq vidéos sur le fonctionnement en vol des ailerons en plusieurs éléments ainsi que le mouvement des spoilers volets rentrés sur A380....

Quel est le rapport avec cet événement stp.??

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BaÅŸa Dön Haut
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Jeu 21 Juin 2012 15:26

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
De quelles performances parles tu ?

- conso mini : on la trouve aussi volets sortis ; ça dépend de la vitesse , en attente par exemple .

- perfo ascencionnelles : on les trouve aussi avec un braquage volets .


En vol les spoilers se déplacent sans que la manette soit déplaçée .

Stop !


BaÅŸa Dön Haut
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Jeu 12 Juil 2012 13:20

 Atterrir coûte que coûte et n'importe comment....
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Inscription: Lun 24 Aoû 2009 19:56
Localisation: GMMX
L’équipage de l’Embraer ERJ 145 décolle de Paris Charles de Gaulle à destination de
Ljubljana avec deux membres d’équipage de conduite, un membre d’équipage de
cabine et 49 passagers. Le vol se déroule sans événement remarquable jusqu’à la
descente. L’équipage est en guidage radar pour une approche ILS pour la piste 31
en service.

Image

En descente vers l’altitude de 7  000 ft, au cap 110, le copilote, PF, accepte la
proposition du commandant de bord, PNF, de poursuivre à vue l’approche. Le
contrôleur d’approche accepte la demande de l’équipage et l’autorise à poursuivre
en approche à vue avec une clairance limite à 4 000 ft. La piste est sur la gauche de
l’avion et les conditions météorologiques permettent l’approche à vue, avec de la
turbulence jugée modérée par l’équipage.

Le PF vire en étape de base. L’avion est alors à une altitude de 6 500 ft et à environ
4,5 NM du seuil de piste 31. La limitation de clairance est levée alors que l’avion passe
5 500 ft en descente. Le PF, n’ayant pas la piste en vue depuis la place droite, vire en
finale sur les indications du commandant de bord. L’avion est établi en finale à une
distance du seuil de piste d’environ 2,8 NM et à une altitude de 2  900 ft, soit une
hauteur de 1 709 ft. Après le déclenchement d’une alarme EGPWS de type SINKRATE, le
copilote annonce qu’il a du mal à tenir l’avion. Les commandes sont alors transférées
au commandant de bord qui poursuit l’approche. Entre 1 et 1,5 NM du seuil de piste,
le commandant de bord met l’avion en palier à une hauteur d’environ 800 ft pour
réduire la vitesse de l’avion et sortir les volets en position 45 degrés. A 0,9 NM du
seuil et toujours à une hauteur de 800 ft, le commandant de bord remet l’avion en
descente. Une alarme EGPWS de type SINKRATE se déclenche pendant 6 secondes,
suivie d’une alarme de type PULL-UP pendant 11 secondes. L’avion est alors à une
hauteur de 100 ft et le commandant débute l’arrondi :

Ces deux actions destinées à réduire la pente de la trajectoire n’ont pu empêcher
l’atterrissage dur.
Le contact avec le sol s’effectue avec un facteur de charge supérieur à 4 g et avec
une vitesse verticale calculée de - 1  300 ft/min. L’avion rebondit et le facteur de
charge lors du second contact avec la piste est de 2,26 g. Le commandant de bord
contrôle la trajectoire de l’avion sur la piste et rejoint l’aire de stationnement.

Conditions météorologiques observées sur l’aérodrome de Ljubljana : vent de nord
ouest pour 8 kt, visibilité supérieure à 10 km, Stratocumulus morcelés au FL60,
QNH 1013.

CDB baby pilot 12 812 HDV, 54 ans

Image


http://www.bea.aero/docspa/2010/f-bf100 ... 100524.pdf

_________________
Les vrais miracles font peu de bruit. ''Antoine de Saint-Exupéry''


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Ven 13 Juil 2012 09:54

 Re: Atterrir coûte que coûte et n'importe comment....
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
Alfa Mike a écrit:


( ...) En descente vers l’altitude de 7  000 ft, au cap 110, le copilote, PF, accepte la
proposition du commandant de bord, PNF, de poursuivre à vue l’approche.

(...) le copilote annonce qu’il a du mal à tenir l’avion. Les commandes sont alors transférées
au commandant de bord qui poursuit l’approche.

(...). Une alarme EGPWS de type SINKRATE se déclenche pendant 6 secondes,
suivie d’une alarme de type PULL-UP pendant 11 secondes. L’avion est alors à une
hauteur de 100 ft et le commandant débute l’arrondi :

Ces deux actions destinées à réduire la pente de la trajectoire n’ont pu empêcher
l’atterrissage dur.

(...)CDB baby pilot 12 812 HDV, 54 ans




Merci Alfa Mike !

Tout est dit dans les extraits de ton message... je rajouterai ce que le rapport dit :


- l' approche à vue n' a jamais ete envisagee par l' équipage dans son briefing , elle n a donc pas ete preparee et construite ( trajectoire adaptee à l environnement= relief , plancher de stabilisation, moyens radio )

- elle a ete implicitement imposee par le CDB au copilote qui accepte passivement et etait deja alle la bas ?

- la prise des commandes par le CDB , l' apparente aisance du CDB, par ailleurs voltigeur et velivole, ont mis le copi en "en dehors " de l approche a vue du seul CDB . Le copi est devenu simple observateur , s'est mis ou fait mettre en retrait du vol , et n' a jamais joue son role en n' annoncant pas tout ce qui n allait pas bien : hauteur, vitesse, plan fort, alarmes GPWS pendant 11 secondes .

On peut aussi lire que les 2 trains principaux ont ete changes.


edit : clavier different


Dernière édition par baade152 le Ven 13 Juil 2012 10:23, édité 1 fois.

BaÅŸa Dön Haut
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Ven 13 Juil 2012 10:21

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Lun 13 Nov 2006 14:22
Localisation: Belgique
Bel exemple de "ouille-ouille approach" :mrgreen:

Une chose qu'un pilote Regio pourrait m'expliquer ? Par chez nous, et comme chez tout le monde je crois, nos avions sont surveillés en permanence par le FDM (Flight Data Monitoring). Toute déviation aux SOP's déclenche une "alarme" dans un ordinateur dans les bureaux, et le vol est alors analysé plus en détail, et l'équipage appelé si nécessaire.

Par exemple, tout un temps, le taux déclencheur pour des 'idle approach' (N1 sous 45% sous 500ft) a explosé. Cela coïncidait avec l'arrivée des winglets sur nos 737-300 (bah oui, ça devient presque aussi fin qu'un 737NG du coup). Un bulletin est très vite sorti mentionnant le problème, nous expliquant (à ceux qui sont bloqués des neurones) le pourquoi du comment et surtout nous enjoignant à être vigilant. Et ce FDM fonctionne pour tout. Un GPWS qui se met en route c'est analyse automatique et questionnement de l'équipage si la remise de gaz n'a pas été initiée, un atterrissage long itou, et jusqu'à la vitesse au taxi (même ça, les salauds !)

Au final, on se tient à carreau car l'on sait que, même si ça passe, on va se faire tirer les oreilles. Un cas comme le Ljubjana est presque inimaginable tant il cumule de quoi remplir un fameux dossier fumant par chez nous. J'en ai des cauchemars :mrgreen:


BaÅŸa Dön Haut
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Ven 13 Juil 2012 10:46

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Lun 24 Aoû 2009 19:56
Localisation: GMMX
kOOk a écrit:
Bel exemple de "ouille-ouille approach" :mrgreen:

Une chose qu'un pilote Regio pourrait m'expliquer ? Par chez nous, et comme chez tout le monde je crois, nos avions sont surveillés en permanence par le FDM (Flight Data Monitoring). Toute déviation aux SOP's déclenche une "alarme" dans un ordinateur dans les bureaux, et le vol est alors analysé plus en détail, et l'équipage appelé si nécessaire.

Par exemple, tout un temps, le taux déclencheur pour des 'idle approach' (N1 sous 45% sous 500ft) a explosé. Cela coïncidait avec l'arrivée des winglets sur nos 737-300 (bah oui, ça devient presque aussi fin qu'un 737NG du coup). Un bulletin est très vite sorti mentionnant le problème, nous expliquant (à ceux qui sont bloqués des neurones) le pourquoi du comment et surtout nous enjoignant à être vigilant. Et ce FDM fonctionne pour tout. Un GPWS qui se met en route c'est analyse automatique et questionnement de l'équipage si la remise de gaz n'a pas été initiée, un atterrissage long itou, et jusqu'à la vitesse au taxi (même ça, les salauds !)

Au final, on se tient à carreau car l'on sait que, même si ça passe, on va se faire tirer les oreilles. Un cas comme le Ljubjana est presque inimaginable tant il cumule de quoi remplir un fameux dossier fumant par chez nous. J'en ai des cauchemars :mrgreen:


:shock: intéressant ça je ne savais que ce genre de 'flicage' existait
merci d avoir partagé l info avec nous :hand:

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Ven 13 Juil 2012 12:52

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
Alfa Mike a écrit:
kOOk a écrit:
Bel exemple de "ouille-ouille approach" :mrgreen:

Une chose qu'un pilote Regio pourrait m'expliquer ? Par chez nous, et comme chez tout le monde je crois, nos avions sont surveillés en permanence par le FDM (Flight Data Monitoring).

:shock: intéressant ça je ne savais que ce genre de 'flicage' existait
merci d avoir partagé l info avec nous :hand:


Ca existe dans toutes les grosses boites et l analyse reste anonyme.

je ne considere pas ca comme du flicage, mais comme un outil de prevention ....ca sert a l instruction en particulier, et mon avis est celui de 99,99 % des gens que j ai pu croiser !


BaÅŸa Dön Haut
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Dim 15 Juil 2012 06:18

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
Un A 300-600 se prépare à décoller de la base RAF de Brize Norton ; il est vide et envisage un décollage d'une bretelle intermédiaire ; L' ATC lui donne une SID et le FL 80 .

Peu avant de pénétrer la piste , s' attendant à ce que l' ATC l' autorise par la bretelle prévue ou pour toute la piste . C'est alors que l' ATC lui dit : " Black sea 508 , climb out restriction 2200 ft QNH 1005, acknowledge " = black sea 508 restriction de montée 2200 ft, collationnez .

Cette modification de clairance à cause d'un hélicoptère Chinook en entrainement IFR à 3200 ft devant passer dans l' axe de décollage de l' Airbus .

Le collationnement de l' Airbus est intéressant ainsi que la réponse de l' ATC :

Avion : 1005 copied, we are able to take off from E ( taxiway E prévu ) = 1005 copié , on peut décoller d' E

ATC : black sea 508 , just confirm climb out restriction 2200 ft 1005 = black sea 508 juste confirmez restriction de montée 2200 ft 1005.

Avion: yes good copied thank you = oui , bien copié, merci

ATC: black sea 508 , I need you to say back climb out restriction 2200 ft =j' ai besoin que vous répétiez restriction de montée 2200 ft

Avion : yeah 2200 ft = yeah 2200 ft :P

ATC : blacksea 508 via Echo line up and wait = via Echo alignez vous et attendez


L' avion décolle ensuite et ne s' arrête pas à 2200 ft comme attendu par l' ATC et croise l' hélicoptère , avec une alarme TCAS , la séparation mesurée par le radar d' Heathrow est de 0.11 NM = 200 m latéralement et 500 ft verticalement.

Erreur classique que 2 autres " erreurs" n'ont pas permis de déceler :

- l' équipage de l' avion n'est pas familier de cette expression " clim out restriction " qui est plutôt d'usage militaire ; la phraséologie usuelle étant plutôt " amended ATC clairance , ready to copy ?" = clairance ATC révisée , prêt à copier ?

- l' avion a collationné 2200 ft sans réaliser que c' était une altitude. Collationnement incomplet et non relevé par l' ATC.

Erreur de contextes différents entre l ATC et l' avion : l' ATC est dans son contexte de restriction de montée pour assurer la séparation avec l' hélicoptère , l' avion est dans son contexte de décollage depuis la bretelle , restriction de longueur de piste ; ATC et avion se sont " retrouvés " sur la valeur 2200 ft sauf que pour l' ATC c'est une altitude et que pour l' avion c'est une restriction de longueur de piste depuis le taxiway E.



Un évènement similaire avait déjà eu lieu sur cette même base où un croisement chaud avait eu lieu entre un L 1011 Tristar ravitailleur ( basé à Brize norton " ) dans le secteur d' attente et un B 767 au décollage ( peut-être un vol où était un membre de Crash , il nous avait parlé de ces vols militaires)

La clairance du B 767 était : après décollage , maintenez axe de piste , en montée vers 2800 ft , vecteurs radar pour rejoindre le point Malby FL 080 .

Clairance interprêtée par le B 767 comme de monter dans l' axe à 2800 ft et de monter au FL 80 avec des vecteurs radar , sauf que pour l' ATC , c' était monter et maintenir 2800 ft pour ensuite s'attendre à monter au FL 80 en vecteurs radar . Le terme " expect FL 80" = attendez vous au FL 80 , aurait été le plus adapté pour éviter la confusion.


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Dim 15 Juil 2012 14:00

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Mar 09 Déc 2008 00:10
Localisation: COCKPIT
Merci Baade pour ces sujets fort intéressants 8)

Le débat est toujours relancé concernant les départs SID avec des restrictions d'altitude,il y a eu plusieurs incidents du genre,ainsi que des "level burst",la phraséologie qui doit être employée est la suivante : "climb to altitude ou FL xxx restricted" ou "climb to altitude ou FL xxx inrestricted",car souvent il y a des paliers intermédiaires qu'il faut maintenir même en ayant une autorisation pour une altitude ou niveau de vol supérieurs.

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Dim 15 Juil 2012 14:05

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Mar 09 Déc 2008 00:10
Localisation: COCKPIT
VEILLE SUR FREQUENCE ATC EN ABSENCE D’UN MEMBRE EQUIPAGE AU COCKPIT:

Information factuelle :

En croisière à bord d’un B 737-800 à destination de LONDRES HEATHROW dans la FIR de BREST, le contrôle ATC n’a pu entrer en contact avec l’avion pendant plus de 20 mn malgré plusieurs appels y compris sur la fréquence d’urgence 121.5 MHz tous restés sans réponse. Cet incident a fortement perturbé le trafic local, ce vol étant entré en conflit de séparation avec plusieurs autres avions qui avaient des routes convergentes.

Investigation:

Le témoignage de l’équipage a permis de reconstituer les faits ci-après pour expliquer ce qui s’est passé:

Quelque temps avant le premier appel sans réponse, le Commandant de Bord informe l’officier pilote de son intention de quitter le poste de pilotage pour ses besoins physiologiques et lui demande de mettre son casque comme le veut la procédure en vigueur (P 1.22 OM PART_A). En s’exécutant, ce dernier débranche alors les hauts parleurs aussi bien du côté CDB que de son coté à lui et puis, après un certain temps, par oubli, re-enlève son casque sans pour autant remettre les hauts parleurs. Ce n’est qu’en remarquant l’absence de conversation ATC après un certain temps, qu’il se rend compte de son erreur en revenant vers le contrôle ATC et sans en sécurité de la compagnie par le centre de contrôle ATC de BREST.

Recommandations et décision du comité de sécurité :

· L’absence d’un membre d’équipage de conduite pour assurer ses besoins physiologiques ne doit durer
que le temps nécessaire.
· A son retour, un compte rendu verbal des changements (instructions ATC…) survenus durant son
absence devrait lui être communiqué par le membre d’équipage qui était resté aux commandes.
· Pour éviter pareille occurrence dans le futur, le comité de sécurité a décidé d’amender au niveau de la page 8.3.10.1 de l’OM PART _ A le point 2 comme suit :
« 2. utilisation des casques et des hauts parleurs les « headphones » ou les « boom microphones/ headsets » doivent être portés durant le décollage jusqu’à la fin de la montée et depuis le commencement de la descente jusqu’à l’atterrissage. »
Lorsqu’un des membres d’équipage enlève son casque, il devra vérifier et annoncer « SPEAKER ON ».
Les « speakers » doivent être utilisés durant toute la phase du vol. Leurs volume doit être réglé au
niveau minimum utilisable pour éviter l’interface avec la conversation normale de l’équipage dans le poste de pilotage. »

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Dim 15 Juil 2012 14:11

 Re: Facteur humain, stress, contraintes, causes des incident
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Inscription: Ven 25 Sep 2009 21:36
bamou a écrit:
Merci Baade pour ces sujets fort intéressants 8)

Le débat est toujours relancé concernant les départs SID avec des restrictions d'altitude,il y a eu plusieurs incidents du genre,ainsi que des "level burst",la phraséologie qui doit être employée est la suivante : "climb to altitude ou FL xxx restricted" ou "climb to altitude ou FL xxx inrestricted",car souvent il y a des paliers intermédiaires qu'il faut maintenir même en ayant une autorisation pour une altitude ou niveau de vol supérieurs.



Effectivement , ce n'est pas toujours clair et la meilleure parade est de faire lever le doute : exemple sur la vidéo de " ntitek " approche d'un G IV sur le topic accident du Castellet , dimanche 15 juillet 12 h44 , vers 1'20" un pilote d'un autre avion sur la fréquence fait confirmer : " confirm unrestricted climb ? " : affirm unrestricted climb " .


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