Le 9 Dec 1972, le Tristar L 1011 d’ Eastern en approche à Miami remet les gaz car le voyant vert de verrouillage du train avant ne s’allume pas.

Il remonte à 2000 ft QNH, le copi aux commandes enclenche le pilote automatique et pendant les 4 dernières minutes de vol, l’équipage occupé à traiter le problème du train, ne s’aperçoit pas que l’avion quitte doucement 2000 ft et s’écrase dans les marais des Everglades à 197 kts à 2950 ft/mn


Accident intéressant car la simple conjugaison des éléments suivants a permis à 2 ampoules grillées de provoquer la perte de cet avion et de ses nombreux occupants.

- mauvaise connaissance et maîtrise des automatismes
- sur confiance dans ces automatismes
- pas de répartition des tâches entre les 3 membres d’équipage

A suivre.

Le pilote automatique du Tristar (APFDS) est composé de 2 systèmes A et B.

Le système A est lié au côté du CDB et le B au le côté copi


Ce APFDS a 2 modes de fonctionnement :


- CWS = control wheel steering : le PA maintient assiette et cap, le pilote donne des impulsions au manche en profondeur et roulis et le PA maintient seul les nouveaux assiettes et roulis
- CMD = command : le PA assure un contrôle complet de la trajectoire. C’est le pilote qui agit sur le sélecteur de cap, le sélecteur d’altitude. le système de navigation commande aussi le PA.








Ces 2 modes ont la particularité qu’une force de 15 livres (7 kgf) exercée sur le manche en roulis ou tangage, fait basculer le mode en mode CWS ; mais si en roulis le sélecteur de commande revient sur CWS, en tangage, le sélecteur reste sur CMD alors que son fonctionnement est en CWS……


Voir les définitions ci dessous de CWS et CMD et autopilot trips ,extraites de 2 manuels de 2 autres opérateurrs de L 1011 :










Toujours est-il que le PA est passé en mode CWS, sans que l’équipage s’en aperçoive .


L’enquête a montré si le calculateur A était sensible à cet effort de 15 livres, le calculateur B n’était sensible qu’à 20 lbs. Ce qui a pu provoquer le basculement du calculateur A en mode CWS alors que le B était resté en CMD. Cette hypothèse n’a pas été retenue par le NTSB , dans la mesure où c’est le copi qui pilotait et avait sans doute mis le PA B . Les sélecteurs ayant été retrouvés sur OFF. L’hypothèse s’arrête là.



Le Tristar était alors un avion très moderne avec des systèmes de commande de vol novateurs : le mode CWS étant particulier, la Cie avait pris l’option de limiter l’utilisation du PA au mode CMD bien connu.

D'où la méconnaissance de son usage et de ses risques.

Merci, Baade, encore une fois pour ces explications
On reste quand même abasourdi devant la pseudo-prudence de décisionnaires qui, devant un système qu'ils estiment trop novateur pour être appliqué par ses équipages, les conduit dans un piège par méconnaissance du système.
Voilà qui me rappelle les éternelles et récurrentes discussions de ma spécialité sur les pratiques "Evidence-based", et celles qui relèvent du "State of the art", les dernières étant prohibées au titre du principe de précaution (déjà vu, je crois)...

voici les termes exacts du rapport NTSB relatifs à cet aspect :

crewmembers were not aware of the low force gradient
input required to effect a change in aircraft attitude while in CWS.
The Board learned that this lack of knowledge about the capabilities
of the new autopilot was not limited to the flightcrew of Flight 401.
Pilot training and autopilot operational policies were studied extensively
during the field phase of the investigation, and were discussed,
at great length, in the public hearing connected with this accident.
Although formal training proviided adequate opportunity to become
familiar with this new concept of aircraft control, operational
experience with the autopilot was limited by company policy. Company
operational procedures.did not permit operation of the aircraft
in CWS; they required all operations to be conducted in the command
modes. This restriction might have compromised the ability of pilots to
use and understand the unique autopilot. .

Résultat de cette catastrophe, 101 des 176 personnes à bord décèderont. Un film en a même été fait, "Les fantômes du vol 401". Par contre, je ne me souviens plus le lien avec les fantômes... Ce n'était pas une histoire de crocodiles

Il y a 1 fonction de sélection et maintien d’altitude :





Mais sachant la particularité mentionnée plus haut, elle se désactive si on exerce un effort sur le manche, et surtout elle se désactive sans aucune alarme puisque le sélecteur du PA reste en position CMD. C’est seulement visible si on remarque la disparition du voyant ALT (colonne de droite du panneau annonciateur de mode)







L’enquête pense qu’un effort sur le manche a été fait par le CDB lors de ses divers mouvements vers l’arrière pour discuter avec le mécanicien navigant.

Cette même enquête pense aussi que des variations de poussée des moteurs gérées par le système d’auto manette a généré aussi des couples qui ont mis l’avion en descente légère




Il y bien une alerte d’écart d’altitude dès qu’un écart de 250 ft est mesurée. Le problème était que sur la version de base de ce Tristar livré 4 mois avant , l’ alarme visuelle ( voyant lumineux sous les yeux des pilotes ) n’ était active qu’au dessus de 2500ft RA ; et l’ avion était à 2000 ft. Il ne restait donc que l’alarme sonore (C chord décrite sur la 1 ère vue) située sous la tablette du mécanicien navigant. Le NTSB a recommendé la modif.


Or le mécanicien était descendu dans la soute avant pour vérifier le verrouillage effectif ou pas du train. Et l’alarme sonore est passée inaperçue.

Au final, personne ne pilotait l’avion et tout le monde s’occupait du train avant.

Avion piloté, en fait sans conscience du mode de pilotage réel. Un triste CFIT .



Il faut que le CDB répartisse les rôles : qui pilote et navigue ? , qui fait la radio ? Et que chacun au gré du traitement de la panne et de son rythme, colle à cette répartition des tâches.


On retrouve les mêmes ingrédients dans l’accident d’un DC8 à Portland, Oregon avec à la base un pb de train similaire et l’extinction des 4 moteurs par assèchement de carburant, sans que personne ne s’inquiète vraiment du problème d’autonomie carburant.


Certes , c’était le début des avions de technologie assez nouvelle et les balbutiements de la gestion des facteurs humains dans un cockpit, mais on peut retenir de cet accident que :


- un bon enseignement et une bonne connaissance des automatismes sont nécessaires

- leur maîtrise est vitale.

- un haut niveau d’automatisme entraîne une sur confiance dans ces automatismes et un risque de baisse certaine de la vigilance du pilote.

- une répartition des tâches doit être décidée et respectée.

Autre élément qui aurait pu sauver in fine cet avion : le contrôleur ATC voit 900 ft comme altitude sur son radar ( indication mode C du transpondeur) .

Il a un doute , mais la question qu'il pose à l' équipage n' évoque pas ce doute : il demande : " comment ça se passe là haut "





At 2341:40, MIA approach control asked, “Eastern, ah, four oh
one how are things comin’ along out there? ”

This query was made a few seconds after the MIA controller noted
an altitude reading of 900 feet in the EAL 401 alphanumeric data block
on his radar display. The controller testified that he contacted EAL
401 because the flight was nearing the airspace boundary within his
jurisdiction.’ He further stated that he had no doubt at that moment
fabout the safety of the aircraft. M.omentary deviations inaltitude in-
formation on the radar display, he said, are not uncommon; and more
than one. scan on the display would be required to verify a deviation
requiring controller action. At 2341:44, EAL.401 replied to the controller’s query with, “Okay,
Y we’d like to turn’ around and come, come back in.





Vue se synthèse des divers éléments du PA/DV du Tristar L 1011:

Comme je vois que Bougain est en phase horaire avec nous , je ferai un p'ti topic sur ce DC8 de Portland... avec photos !

Accident plein d'enseignements : DC8-61 ( N 8082, 2 avions avant celui mis en photo ci dessous) à Portland, Oregon, USA , 28 décembre 78.


Le DC8 arrive de Denver et en début d'approche , à la sortie du train , une anomalie de signalisation de train , oblige l' équipage à se mettre en attente pour appliquer les procédures et envisager la suite du vol.

Malheureusement au bout d'une heure d' attente le carburant s'est épuisé .. et l' avion se crashe au sol , 2 moteurs éteints et l' avion incapable de tenir le palier ni d' arriver à la piste . Le rapport ne dit pas si les 2 autres moteurs se sont éteints .

Au delà du strict problème technique , beaucoup d'enseignements ....

Ce DC8 arrrive de Denver , avec environ 1 heure d'autonomie restante , quantité règlementaire et adaptée au vol.


Le CDB contacte l' approche de Portland , il n'est pas pilote aux commandes , c'est le copi qui fait l' étape .


Le copi prépare l' avion pour une approche à vue en 28 , demande la sortie du train .


L' équipage ainsi que les PNC entendent un bruit inhabituel lors de cette sortie, et la signalisation des trains n' est pas correcte:


Le train avant est sorti verrouillé : voyant vert

Les voyants des 2 trains principaux ne sont pas verts...

Cockpit du DC8 : cette photo date de 2 ou 3 ans et montre une planche pilotes améliorée , n'est-ce pas Bougain ... Mais la disposition des membres d' équipage a son intérêt pour cet accident.

Tout à fait, Baade...
De mémoire, il me semble que c'est un modéle antérieur au 62 (le 62 avait plus de voyants bleus...Et celui de la pompe hydraulique aux était sur le panneau supérieur, côté gauche.
Sinon... Sauf les planches de bord, rien de changé... La poubelle est toujours à sa place: suspendue au trim ailerons!
La rotation n'est pas encore finie, semble-t-il... L'enveloppe documents est toujours dans la pochette derrière le siège CDB. Le micro copi n'est pas à sa place... Il reste des journaux dans la pochette siège CDB...
"Ils" ont du aller aux OPS ou au casse-croute pendant que le mécano fait les pleins... (On t'apporte quelque chose à grignoter, Robert??? )

Bravo !

C'est un 61 ,ex Delta airlines exploité par UPS sous l' immat N 744UP .

H étant l' heure de début du problème d'indication de verrouillage de train sorti, à H +5, l' avion se met en attente dans le sud de Portland, par vecteurs radar.


Voici la signalisation qu'ils auraient du avoir:

A comparer avec la vue du topic au dessus .