Casablanca (Maroc),Un boeing B737-700 immatriculé CNRNL appartenant à la compagnie aérienne Marocaine Royal Air Maroc qui assurait le vol AT523D reliant les aéroports de Casablanca Mohamed5 (Maroc) et l'aéroport de Bamako-Sénou (Mali) avec aux commandes un commandant de bord instructeur et deux co-pilotes stagiaires et un nombre de passagers qui n'a pas été indiqué.



Les pilotes ont reçu l'autorisation de décoller de la piste 35 gauche alors que celle de droite parallèle était fermée,par conditions de nuit et brouillard épais qui régnait sur la région,un des pilotes a confirmé l'autorisation qu'il traversait bien la piste 35 droite pour aller vers celle de gauche "crossing runway35 right",mais pour une raison inconnue,l'avion a décollé sur la mauvaise piste.

Une enquête a été ouverte par l'organisme de l'aviation civile Marocaine (DAC) pour déterminer les raisons de cet incident classé grave.

Météo :

METAR GMMN 042130Z 05004KT 0200 R35R/0400N FG BKN006 11/11 Q1031 NOSIG

METAR COR GMMN 042200Z 08004KT 0200 R35R/0375N FG BKN006 10/10 Q1031 NOSIG

Il est à rappeler que cet aéroport a été le théâtre de plusieurs incidents similaires :

*Atterrissage d'un Airbus Air France sur une piste fermée.
*Atterrissages sur taxiway.
*Approches sur la mauvaise piste ou sur taxiway puis remise des gaz.

En attendant les résultats de l'enquête de cet évènement qui n'a pas eu de conséquences,car aucun autre avion n'était en train de traverser la piste 35 R.

On peut se demander :

1.Pourquoi 3 pilotes au poste n'ont pu relever l'ambiguïté 35R/35L ? (surcharge de travail avec les conditions de brouillard,pilotes stagiaires,instruction hiérarchie...?)

2.Pourquoi le contrôleur aérien n'a pas relevé l'erreur lors du collationnement de la clairance "on décolle 35R" ? surcharge de travail par conditions de brouillard (LVP low visibility procedures),un seul bonhomme s'occupant de tout:gestion sol et tour (une seule fréquence c'est celle de la tour pour un grand aéroport avec beaucoup de mouvements !)

3.Lors des conditions pareilles de brouillard ou mauvais temps,une seule piste est en usage,la 35L,l'on se demande pourquoi la piste 35R était elle allumée ?! oubli ?

Des questions qui attendent des réponses pour éviter de futurs incidents plus graves...

NOTAM

GMMN /CMN CASABLANCA/MOHAMMED V INTL
--------------------------------------
1A30/12
CAT3A APPROACHES RWY35R SUSPENDED, DUE LIGHTING WIP
1A847/11
CASABLANCA VOR/DME CBA FREQ 116.9 MHZ CH116X OUT OF SERVICE
AX5/10
AX0005/10 AIC RESTRICTIONS
***********************
GMMN/CMN/CASABLANCA/MOHAMMED V INTL
THE CLOSE PARALLEL RUNWAYS OF MOHAMMED V AIRPORT FROM A DISTANCE
OF 380M BETWEEN CENTRE LINES WILL BE USED FOR NON SIMULTANEOUS
MOVEMENTS ON SPECIALIZED CLOSE PARALLEL
RUNWAYS. OPERATIONAL CONDITIONS OF RUNWAYS NON SIMULTANEOUS
MOVEMENTS:
A) THE VISIBILITY IS EQUAL OR MORE THAN 2000 M AND
B) THE CEILING IS EQUAL OR MORE THAN 500 FT
1) OPERATIONAL PROCEDURES FOR 35R AND 35L:
A) RUNWAY 35R RESERVED FOR TAKE-OFF;
B) RUNWAY 35L RESERVED FOR LANDING.
2) OPERATIONAL PROCEDURES FOR 17R AND 17L:
A) RUNWAY 17R RESERVED FOR LANDING;
B) RUNWAY 17L RESERVED FOR TAKE-OFF.
3) SPECIFIC GUIDELINES:
A) A SINGLE MOVEMENT TAKES PLACE AT A TIME (TAKE-OFF OR
LANDING)
B) VACATING RUNWAY MUST BE REPORTED BY THE PILOT ;
C) PILOTS MUST READ-BACK THE ATC INSTRUCTIONS.
D) IN CASE OF ENGINE FAILURE DURING TAKEOFF, THE PILOT SHOULD
MAINTAIN THE RUNWAY HEADING AND IMMEDIATELY NOTIFY ITS
INTENTIONS TO ATC.

Content de te " revoir " Bamou !


Sur le point 3 , je viens de faire un petit travail hors CA et voici un incident survenu en 2010 , lors d'une approche à vue de nuit à Osaka ( KIX ) autorisée sur la piste 24 L alors que la 24 R est fermée , mais toujours allumée .....


C'est l' ATC qui a fait remarquer que l' avion semblait aligné sur la piste 24 R . Remise de gaz . Cie non japonaise , disons un chouia à l'est du 50 E , avion triple A , pardon : Triple 7 .. CDB baby pilot 11.000 HDV .


Sur l'image ci dessous , la trajectoire à vue de la 1 ère approche est en trait gras et plein , la trajectoire de la 2 ème approche en traits pointillés .

Un communiqué de sécurité est publié concernant l'incident :

DECOLLAGE SUR PISTE 35R NON EN SERVICE A CMN AVEC LVP EN COURS

CLASSEMENT DU RISQUE 2B
Probabilité : improbable
Sévérité : dangereux

INFORMATION FACTUELLE:

Au départ de CMN de nuit et par une visibilité très réduite à moins de 200m de RVR, un équipage à trois ont décollé de la piste 35R qui n’était pas en service au moment des faits.

RECHERCHE DES CAUSES:

La recherche des causes obtenues grâce au témoignage de cet équipage pour expliquer cet incident grave, en attendant le rapport final d’investigation interne en concertation avec le BEA MAROC, ont révélé que les facteurs suivants ont pu fortement contribué à cet évènement :

1. Le BRIEFING départ pas assez "percutant" sur la piste en service.
2. L’annonce aux passagers et la réponse à l’appel PNC durant la phase taxi-out.
3. Le non respect du concept stérile cockpit.

L’équipage n’a pas renseigné d’ASR, le département de la sécurité a été notifié par le BEA MAROC.

ACTIONS CORRECTRICES DE MITIGATION DE RISQUE :

Cet incident a été présenté lors de la réunion de sécurité du 26 JANVIER 2012 et les mesures suivantes ont été décidées:

· Cet incident fera l'objet d'un BRIEFING détaillé qui sera présenté à tous les équipages lors des formations récurrentes hors lignes en insistant sur les aspects CRM, ainsi que sur l’importance de l’adhésion aux SOPs, des risques encourus en cas de déviation intentionnelle ou par inadvertance ainsi que les divers facteurs et conditions cités qui peuvent conduire à ce genre d’incident en exploitation.
· Un Module « GESTION DE LA DISTRACTION » sera rajouté au cycle de formation de 3 ans en FACTEUR HUMAIN qui couvrira les sujets ci-après :

I. Conséquences de la distraction
II. Conditions précurseurs types
III. Reconnaissance de la distraction avec désignation de phases importantes comme le calcul des
performances au départ et à l’approche d’une piste en service où il est important de faire attention à
l’environnement autour de l’avion.
IV. Gestion de la distraction
· Incorporation aux SOPs au niveau du chapitre 13 de l’OPERATIONS MANUAL PART-A de la compagnie de la nécessité pour l’équipage de confirmer qu’il se trouve sur la bonne piste par la recherche des indices avant d’entamer le décollage ou l’atterrissage.
· Standardisation de la structure du briefing départ sur l’OPERATIONS MANUAL PART-A.
· Les communications opérationnelles avec le PNC, lors du roulage doivent être effectuées par le PM (Pilot not taxiing).
Les annonces et communications avec le PNC par le PF(Pilot taxiing) sont tolérées lorsque le frein de parc est serré : « If it is necessary to leave the ATC frequency, the pilot should notify the other flight crew member and, afterwards, be briefed by that crew member of what may have been missed. »
· Lorsque les opérations par faible visibilité sont en cours, il est recommandé aux équipages de confirmer systématiquement de traverser une piste active ou non active une fois arrivé au point d’arrêt même si l’autorisation a été préalablement donnée par l’ATC et de dissociant systématiquement toute autorisation multiple de traverser plusieurs pistes.
Toute instruction de traverser, d’alignement et de décollage doit être mutuellement approuvée. Toute incertitude devra être levée par confirmation avec l’ATC.
· La problématique de la culture de la sécurité vis-à-vis de cet incident sera adressée lors de la formation au profit de tous les PNT au Système de Gestion de la Sécurité (SGS) suivant le canevas DAC MAROC qui portera sur les points suivants :
1) Politique de sécurité de l’organisation
2) Fondement et vue d’ensemble du système de gestion de la sécurité
3) Le processus de sécurité
4) L’identification des dangers et la gestion du risque de sécurité
5) Présentation des indicateurs de sécurité en insistant en particulier sur le retard pour l'indicateur "culture de la sécurité"
Le risque relatif à l’évènement indésirable « incursion sur piste » sera revu à la hausse sur la cartographie des risques de la compagnie.