Extrait:
Citation:
3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs.
1. Il y a eu défaillance d’une aube de roue du premier étage de turbine dans le moteur gauche à cause d’une combinaison de problèmes métallurgiques et du perçage par brûlure d’une aube de stator.
2. À cause de cette aube défaillante, le moteur gauche, qui a continué de fonctionner, a subi une perte de puissance quasi totale à environ 500 pieds au-dessus du niveau du sol en approche finale de la piste 26, à l’aéroport de Red Lake.
3. L’équipage de conduite n’a pu déterminer la nature de la panne moteur, ce qui l’a empêché de prendre rapidement les mesures indiquées pour maîtriser l’aéronef.
4. La nature de la panne moteur a fait que l’hélice gauche avait un angle de calage très faible, facteur qui, combiné à la configuration d’atterrissage de l’aéronef, a placé ce dernier dans un état asymétrique à forte traînée. Lorsque la vitesse de l’aéronef est passée sous la barre de VMC, l’équipage a perdu la maîtrise de l’aéronef à une altitude à laquelle toute sortie était impossible.
3.2 Faits établis quant aux risques.
1. Si les pilotes estiment que le dispositif de détection de couple négatif (NTS) du SA227 s’activera comme suite à une perte de puissance ou encore que l’activation du dispositif NTS peut à elle seule offrir une protection suffisante contre la traînée en cas de perte de puissance moteur, les équipages de conduite qui exploitent ces types d’aéronefs risquent de ne pas amorcer en temps opportun la liste de vérification en cas de panne moteur en vol.
2. En l’absence d’une exigence d’inspection endoscopique des composants internes des moteurs TPE331-11U-612G parallèlement à l’inspection de 450 heures des injecteurs de carburant, il y a un risque accru que des dommages prématurés à l’intérieur des moteurs ne soient pas détectés.
3. S’il existe des différences entre les procédures d’essai des injecteurs de carburant décrites dans le manuel de maintenance du moteur TPE331-11U-612G et dans le manuel de révision de l’injecteur, il y a un risque que des injecteurs hors d’usage soient jugés en bon état de fonctionnement et réinstallés sur des aéronefs.
3.3 Autres faits établis
1. Le dispositif de détection de couple négatif (NTS) du SA227 peut ne pas toujours s’actionner en cas de panne moteur. La nature de la panne moteur et le profil de l’aéronef peuvent influer si l’on respecte ou non ses paramètres d’activation.
4.0 Mesures de sécurité
4.1 Mesures de sécurité prises
4.1.1 Bureau de la sécurité des transports du Canada.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a émis l’avis de sécurité 825-A13C0150- D1-A1, Operation of Aircraft with Negative Torque Sensing Systems, [Exploitation d’aéronefs munis d’un dispositif de détection de couple négatif], daté du 25 avril 2014. Cet avis indique que le système d’hélice du SA227-AC comprend un dispositif de détection de couple négatif (NTS) qui protège le moteur contre la traînée cyclique et le couple négatif en cas de détection d’un couple négatif.
Il est important de noter que dans certaines conditions, par exemple un arrêt partiel du moteur ou dans certaines configurations d’aéronef, il peut arriver que les paramètres d’activation du dispositif NTS ne soient pas respectés. D’autres types d’aéronefs utilisent un dispositif NTS semblable. L’enquête a révélé que dans plusieurs manuels de formation SA227/SA226, les descriptions du dispositif NTS laissaient place à interprétation et pouvait donner l’impression aux pilotes le dispositif offrirait automatiquement une protection contre la traînée en cas de panne moteur ou de perte de puissance du moteur.
Le dispositif NTS offre de fait une protection partielle contre la traînée lorsqu’il détecte un couple négatif, mais pas dans la même mesure qu’une hélice mise en drapeau. Une interprétation fautive du but ou de la fonction du dispositif NTS en cas de perte de puissance d’un moteur pourrait donner l’impression aux équipages de conduite que ce dispositif s’activera toujours en cas de perte de puissance, ou encore qu’il offrira à lui seul une protection adéquate contre la traînée. Ainsi, les équipages de conduite risquent de ne pas exécuter en temps voulu la liste de vérification en cas de panne moteur en vol.
L’avis de sécurité indiquait qu’il serait souhaitable que Transports Canada recommande aux exploitants de ces aéronefs d’examiner la description des dispositifs NTS dans leurs manuels de formation et leurs procédures d’exploitation normalisées (SOP) en cas de panne moteur. On doit tout particulièrement rappeler aux équipages de conduite qui exploitent ces types d’aéronefs d’amorcer rapidement les procédures d’exploitation normalisées lorsque survient une panne moteur.
4.1.2 Bearskin Airlines
En mai 2014, l’exploitant a mis à jour sa procédure de conduite du SA227 sur un moteur. Les changements importants sont les suivants :
• La procédure d’exploitation sur un moteur, décollage, panne moteur après V1 sera modifiée pour indiquer aux équipages de conduite : de déterminer le moteur qui est en panne; d’arrêter l’hélice et la mettre en drapeau dès que l’atteinte de V2 avant 400 pieds.
• Les procédures et diagrammes d’approche sur un moteur ont été mis à jour pour s’assurer que l’aéronef demeure en configuration lisse jusqu’à ce que l’équipage soit assuré d’atterrir.