Le rapport du MAK:
https://mak-iac.org/upload/iblock/f4b/r ... bji_en.pdfLe résumé d'ASN:
Le Boeing 737-800 du vol 579 d'UTAir a subi une sortie de piste après avoir atterri à l'aéroport d'Adler/Sochi, en Russie.
L'avion a quitté l'aéroport de Moscou Vnukovo à 00:32 heures, heure locale, pour un vol intérieur à destination de Sochi. Le copilote a agi comme pilote aux commandes (PF).
Les conditions météorologiques à Sotchi étaient mauvaises en raison de la présence d'un orage dans la région. Après être descendu au FL90, le pilote a contacté le radar de Sotchi, a attendu que les conditions météorologiques soient conformes à son minimum et a été autorisé à atterrir sur la piste 06.
À 2 h 44 min 11 s, alors que l'avion se trouvait à 850 pi (environ 260 m) et à une distance de 5 000 m du seuil, l'avertissement du système de prédiction du cisaillement du vent a retenti : "Faites le tour. Cisaillement du vent en avant ". L'équipage a ignoré les avertissements de cisaillement du vent et a continué à descendre le long de la trajectoire de descente. Au passage de la hauteur de décision de 627 pi (190 m), le PF n'a pas verbalisé sa décision de poursuivre ou de remettre les gaz. L'avion a continué à descendre. À 2 h 45 min 9 s, à l'altitude d'environ 170 pi (50 m) et à une distance de 850 m du seuil de piste, l'alerte " Cisaillement du vent, cisaillement du vent, cisaillement du vent " a retenti dans le poste de pilotage.
À une altitude d'environ 30 m, la visibilité a diminué à cause de fortes averses. Le commandant de bord a pris les commandes et a effectué une remise des gaz. La charge de travail a augmenté et le copilote a oublié de rentrer complètement les volets de la position 1, malgré ce qu'il avait dit au commandant de bord. Une demi-minute plus tard, il s'est rendu compte de son erreur et a procédé à la rentrée des volets. Alors qu'il se plaignait des conditions météorologiques, l'équipage a eu de la difficulté à engager le pilote automatique, mais il a fini par y arriver.
À partir de 2 h 49, l'appareil a été préparé à la hâte pour la deuxième approche. Le commandant de bord agissait maintenant comme PF pour l'approche. Cette fois-ci, l'avion était haut et rapide.
À 2 h 53 min 49 s, le contrôleur a informé le vol qu'un appareil précédent avait fait demi-tour. Le copilote a alors communiqué avec le contrôleur de la tour et a signalé qu'il avait intercepté l'alignement de descente à 600 m, malgré le fait que l'appareil n'avait pas encore atteint cette altitude. La tour de Sotchi a autorisé le vol à effectuer l'approche.
À 2 h 54 min 48 s, le vol a été autorisé à se poser sur la piste 06.
A une altitude de 1050 ft (320 m) à une distance de 6100 m de la piste, l'alarme sonore : "Faites le tour. Windshear ahead " (Cisaillement du vent devant) a retenti, mais l'approche a été poursuivie.
L'équipage de conduite n'a pas confirmé verbalement que l'approche était stabilisée, le commandant de bord se contentant de déclarer : "...au minimum." En fait, l'approche n'a pas été stabilisée étant donné la variation de la vitesse.
Le copilote a annoncé continuellement les vitesses et les altitudes d'une voix plutôt tendue. Pendant l'approche, le pilote automatique et la poussée automatique ont été engagés.
À 2 h 56 min 42 s, à une hauteur d'environ 470 pi (145 m) et à une distance de 2650 m de la piste, le carillon et l'avertissement sonore à trois reprises " Windshear, Windshear, Windshear " ont retenti. Toutefois, l'équipage, malgré ces avertissements, a continué à descendre.
À 2 h 57 min 13 s, à une hauteur de 75 pi (25 m) et à une distance de 150 m du seuil de piste, le commandant de bord avait débrayé le pilote automatique et la manette des gaz automatique, et il avait pris les commandes manuellement. À ce moment, l'avion se trouvait au centre du cisaillement du vent. Exactement avant cela, l'automanette a commencé à réduire le régime moteur, car la vitesse aux instruments avait atteint à ce moment la valeur de 170 kts. Lorsque l'automanette a été désengagée, les manettes des gaz sont restées dans cette position. Il en a résulté une augmentation du régime des instruments jusqu'à 173 kts. L'avion a franchi le seuil de piste à une hauteur d'environ 54 pieds (15 m) et a touché des roues à environ 1285 m du seuil de piste à une vitesse de 160 kts aux instruments.
Juste après l'atterrissage, les spoilers ont été sortis automatiquement et le freinage automatique a été déclenché.
Le copilote a signalé " aérofreins sortis, inverseurs de poussée au maximum ", mais les inverseurs n'étaient pas encore engagés. Le commandant de bord l'a remarqué 20 secondes après le toucher des roues et a immédiatement ordonné de les déployer. Cependant, les moteurs étaient déjà au ralenti sol, et lorsque les moteurs ont atteint le mode d'inversion maximale, l'avion était déjà sorti de piste.
À 2 h 57 min 54 s, soit 26 secondes après le toucher des roues, l'avion est sorti en bout de piste à une vitesse sol d'environ 75 kt, a traversé la clôture de l'aérodrome et s'est immobilisé sur une surface sèche et rocheuse dans le lit d'une rivière.
Dix-huit passagers ont été blessés. L'avion a subi de graves dommages.
Cause probable :
Les facteurs suivants ont causé la sortie de piste, la destruction et les dommages causés par l'incendie de l'avion :
- le non-respect répété des avertissements de cisaillement du vent qui, en cas de cisaillement du vent horizontal (passant du vent de face au vent arrière) à basse altitude, s'est traduit par un atterrissage à 1285 m du seuil RWY (dépassement de la zone d'atterrissage de 385 m) avec une IAS et un vent arrière accrus ;
- l'atterrissage sur la piste, alors que son coefficient de frottement normatif était inférieur à 0,3 qui, selon la réglementation en vigueur, ne permettait pas d'atterrir.
Ces facteurs ont contribué à l'accident :
- la violation par l'équipage des exigences du manuel de vol et du manuel d'exploitation de l'exploitant en ce qui concerne les mesures à prendre qui nécessitaient un avertissement de cisaillement du vent prévu ou réel ;
- l'utilisation du mode de vol automatique (pilote automatique, automanette) en vol dans des conditions de cisaillement du vent qui ont rendu l'appareil instable (excès de poussée) lors du passage à la commande manuelle ;
- l'absence de mesures de prévention prises par l'exploitant lorsque les cas précédents de mauvaise réaction de l'équipage à l'avertissement de cisaillement du vent ont été constatés ;
- une formation insuffisante des équipages en matière de CRM et de TEM qui n'a pas permis d'identifier à temps les erreurs commises et/ou les violations ;
- l'état psychoémotif élevé des membres d'équipage causé par l'incohérence entre les conditions réelles d'atterrissage et la formation reçue ainsi que la limite psychologique qui était déterminée par la constitution psychologique individuelle de chaque membre ;
- un freinage insuffisant, tant en mode automatique que manuel, lors de la sortie de l'avion, dû à un frottement pneu-sol insuffisant visant à atteindre le taux de freinage spécifié.
Il est fort probable que le frottement insuffisant entre les pneus et le sol a été causé par la quantité importante d'eau sur la surface de la piste ;
- la non-conformité des services d'aérodrome aux exigences du Manuel international d'aérodromes de Sotchi concernant la RWY après une inspection sous fortes averses, ce qui a donné lieu à la fourniture par l'équipage de coefficients de frottement normatifs erronés.
L'obtention d'une vitesse de sortie de piste accrue d'environ ˜75 kt (˜140 km/h) a contribué au réglage tardif des moteurs en mode inversé (les moteurs ont été réglés en mode inversé 16 s plus tard que l'avion s'est posé à une distance d'environ ˜200 m de l'extrémité de la piste).
METAR Weather report:
00:00 UTC / 03:00 local time:
URSS 010000Z 23004MPS 5000 1800E R02/P3000N TSRA BKN006 OVC030CB 21/21 Q1014 WS ALL RWY R02/250350 R06/250350 NOSIG RMK R06/19004MPS QBB200 MT OBSC QFE759
Winds 230° at 8 kts; Visibility: 5 km; Broken clouds at 600 feet, overcast Cumulonimbus cloud deck at 3000 feet; Temperature and dewpoint 21°C; pressure 1014 mb
22:00 UTC / 01:00 local time:
URSS 312200Z 07004MPS 030V100 4900 1600NW R02/P3000N TSRA SCT013 OVC020CB 22/20 Q1014 WS ALL RWY R02/250350 R06/250350 NOSIG RMK R06/08008G13MPS MT OBSC QFE759
22:30 UTC / 01:30 local time:
URSS 312230Z 07009G16MPS 0400 0250E R06/0900U +TSRA VV013 22/18 Q1014 WS ALL RWY R06/250350 R02/250350 NOSIG RMK R02/04007G12MPS MT OBSC QFE759
23:00 UTC / 02:00 local time:
URSS 312300Z 08009G14MPS 9000 VCTS -SHRA FEW013 OVC033CB 22/19 Q1013 WS ALL RWY R06/220355 R02/250350 NOSIG RMK R02/08007G12MPS MT OBSC QFE759
23:30 UTC / 02:30 local time:
URSS 312330Z 10010G22MPS 030V140 0500 0250NW R02/1200U +TSRA VV013 19/19 Q1014 WS ALL RWY R02/250350 R06/250350 TEMPO VRB10G22MPS 0500 +TSRA